互联网医疗如何避免成为医院扩张的工具？
更新时(shi)间：2018-09-25
长期以来，看病难和看病贵一(yi)直被认为是中(zhong)(zhong)国(guo)医(yi)疗服务体系中(zhong)(zhong)的(de)痼疾。尽管政府出(chu)台了多种措(cuo)施，医(yi)疗机构(gou)也做出(chu)了较大的(de)调整，但却于事无(wu)补。
看(kan)病难和看(kan)病贵的(de)(de)(de)核心源自医(yi)(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)体系内生的(de)(de)(de)两组二元(yuan)悖论。第一(yi)(yi)(yi)，一(yi)(yi)(yi)方面(mian)(mian)，中国(guo)急剧老龄化和慢(man)病高发(fa)导致医(yi)(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)费用快速上升(sheng)(sheng)，这使得广覆盖和保(bao)基本(ben)的(de)(de)(de)政府医(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)体系有着强烈的(de)(de)(de)控费压力。另(ling)一(yi)(yi)(yi)方面(mian)(mian)，中国(guo)医(yi)(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)自费占比(bi)过高，在缺乏(fa)商保(bao)共担风险的(de)(de)(de)前(qian)提(ti)下，基本(ben)医(yi)(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)保(bao)障(zhang)远(yuan)(yuan)远(yuan)(yuan)不足(zu)。第二，一(yi)(yi)(yi)方面(mian)(mian)，医(yi)(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)费用的(de)(de)(de)快速上升(sheng)(sheng)主要是因(yin)为医(yi)(yi)(yi)(yi)药不分(fen)和大(da)医(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)的(de)(de)(de)大(da)规模扩(kuo)张(zhang)导致分(fen)级(ji)诊疗(liao)(liao)无法展(zhan)开。另(ling)一(yi)(yi)(yi)方面(mian)(mian)，在医(yi)(yi)(yi)(yi)生收入(ru)得到明显提(ti)高前(qian)，医(yi)(yi)(yi)(yi)药彻(che)底分(fen)开很难真正展(zhan)开。而医(yi)(yi)(yi)(yi)生收入(ru)的(de)(de)(de)提(ti)高势(shi)必对医(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)造成支付(fu)压力。同时，基层医(yi)(yi)(yi)(yi)疗(liao)(liao)体系的(de)(de)(de)发(fa)展(zhan)天生面(mian)(mian)临多重制约。在其(qi)自身(shen)能力得到恢复之前(qian)很难获得病人的(de)(de)(de)信任，也无法承担起分(fen)流的(de)(de)(de)作用。
前(qian)一(yi)(yi)组(zu)(zu)悖论导(dao)(dao)致了(le)看病贵，后一(yi)(yi)组(zu)(zu)导(dao)(dao)致了(le)看病难(nan)。
医(yi)疗(liao)费(fei)用的(de)(de)快速上升是(shi)各国(guo)都面临的(de)(de)严(yan)峻问(wen)题，这(zhei)与全(quan)球人口老龄(ling)化密切相关(guan)。但(dan)无论是(shi)实现(xian)全(quan)民(min)医(yi)保(bao)的(de)(de)欧洲模(mo)式，还是(shi)商保(bao)和联邦(bang)医(yi)保(bao)共担(dan)的(de)(de)美国(guo)模(mo)式，用户(hu)的(de)(de)自费(fei)比例相对都不(bu)高。而(er)中国(guo)由于长期(qi)缺乏商保(bao)的(de)(de)支撑，主要依靠政府医(yi)保(bao)进(jin)行低层次(ci)的(de)(de)广覆盖，这(zhei)导(dao)致个人必须承担(dan)很大一部(bu)分的(de)(de)医(yi)疗(liao)费(fei)用支出。这(zhei)也就引发了看(kan)病(bing)贵的(de)(de)问(wen)题，贵并(bing)不(bu)仅仅是(shi)指医(yi)疗(liao)收费(fei)的(de)(de)昂贵，而(er)更(geng)多的(de)(de)是(shi)用户(hu)自费(fei)的(de)(de)比例过高。
另一方面，中(zhong)国(guo)的(de)(de)(de)(de)医(yi)疗(liao)(liao)服务价格长期被(bei)压(ya)低，导致医(yi)生收(shou)(shou)入(ru)被(bei)扭曲，不(bu)(bu)(bu)得不(bu)(bu)(bu)依靠药(yao)(yao)品回扣(kou)来(lai)弥补自身(shen)收(shou)(shou)入(ru)的(de)(de)(de)(de)差距，形成(cheng)了(le)中(zhong)国(guo)特色的(de)(de)(de)(de)以药(yao)(yao)养医(yi)制度(du)。为了(le)维持高(gao)(gao)额的(de)(de)(de)(de)药(yao)(yao)品回扣(kou)体系(xi)，药(yao)(yao)价虚高(gao)(gao)现(xian)(xian)象严重，这反过来(lai)也(ye)推高(gao)(gao)了(le)医(yi)疗(liao)(liao)费(fei)用。同时，大(da)(da)医(yi)院积聚了(le)最好的(de)(de)(de)(de)医(yi)疗(liao)(liao)资(zi)(zi)源，造(zao)成(cheng)了(le)优秀的(de)(de)(de)(de)医(yi)生资(zi)(zi)源向其流(liu)动的(de)(de)(de)(de)局面，从而形成(cheng)虹吸(xi)(xi)效应，将病(bing)(bing)人(ren)都(dou)吸(xi)(xi)引过来(lai)。这不(bu)(bu)(bu)仅推高(gao)(gao)了(le)医(yi)疗(liao)(liao)成(cheng)本，也(ye)造(zao)成(cheng)了(le)大(da)(da)医(yi)院的(de)(de)(de)(de)拥(yong)堵。大(da)(da)量的(de)(de)(de)(de)小(xiao)病(bing)(bing)和慢病(bing)(bing)本应在(zai)基(ji)层(ceng)就诊，但(dan)因为基(ji)层(ceng)医(yi)疗(liao)(liao)无法被(bei)用户信任，从而形成(cheng)了(le)看(kan)(kan)病(bing)(bing)难(nan)(nan)的(de)(de)(de)(de)现(xian)(xian)象。正是因为基(ji)层(ceng)不(bu)(bu)(bu)能(neng)实现(xian)(xian)很(hen)好的(de)(de)(de)(de)分流(liu)，看(kan)(kan)病(bing)(bing)难(nan)(nan)的(de)(de)(de)(de)问题才会如此的(de)(de)(de)(de)突出(chu)。
从(cong)上述的分析来(lai)看(kan)，中国的就医困境(jing)主要(yao)来(lai)源(yuan)于体制内(nei)生的问题，未来(lai)整体的解决(jue)路径也必须(xu)从(cong)体制改(gai)革下手。
首(shou)先，必(bi)须引入商保(bao)来共担风险。在(zai)医保(bao)基金即将穿底(di)的前提(ti)下，政府无力去增强医保(bao)覆盖的深度，要(yao)减少自费(fei)部分只能依(yi)(yi)靠商保(bao)的引入。但商保(bao)依(yi)(yi)旧(jiu)是逐利的机构(gou)，在(zai)老年人这块依(yi)(yi)旧(jiu)需要(yao)政府加强医保(bao)的覆盖深度。
其次，医药必须彻底分离。只有将门(men)诊(zhen)药房从医院(yuan)中(zhong)彻底剥(bo)离，才能将以药养(yang)医的(de)链(lian)条彻底剪断(duan)。最后(hou)，要(yao)切实提(ti)高基层医疗的(de)诊(zhen)疗和(he)服务能力。这不仅是医疗资源的(de)下沉，更多的(de)是要(yao)真正放开医生(sheng)的(de)现(xian)行(xing)管理体制，让医生(sheng)彻底能自由执业(ye)，这样(yang)才能吸(xi)引优质的(de)医生(sheng)资源进入基层。
从中国(guo)医(yi)疗体(ti)(ti)系来(lai)看，如果要(yao)去(qu)改(gai)变就医(yi)的困境，必须从体(ti)(ti)制改(gai)革开始(shi)，而这没有政府的介入是很难展开的。那么(me)，互联网能否(fou)绕开体(ti)(ti)制的局限(xian)走出一(yi)条新的道路(lu)呢(ni)？
从当(dang)前(qian)的(de)(de)发(fa)展路(lu)径来看，中国的(de)(de)互联(lian)网医(yi)疗(liao)(liao)(liao)(liao)面临(lin)着(zhe)较为严重的(de)(de)路(lu)径依赖。在服务方(fang)没有约束的(de)(de)线下医(yi)疗(liao)(liao)(liao)(liao)体系的(de)(de)背景(jing)下构建互联(lian)网医(yi)疗(liao)(liao)(liao)(liao)体系，只可能(neng)去(qu)强(qiang)化原有的(de)(de)发(fa)展逻辑。互联(lian)网医(yi)疗(liao)(liao)(liao)(liao)在当(dang)前(qian)的(de)(de)发(fa)展模式(shi)更多的(de)(de)是只能(neng)满(man)足服务方(fang)的(de)(de)扩张。互联(lian)网当(dang)前(qian)解决的(de)(de)问(wen)题基本(ben)是医(yi)疗(liao)(liao)(liao)(liao)外围的(de)(de)问(wen)题，根(gen)本(ben)无法深入核心。而且，作为控费工具的(de)(de)互联(lian)网医(yi)疗(liao)(liao)(liao)(liao)要发(fa)展，也必须等待中国的(de)(de)医(yi)疗(liao)(liao)(liao)(liao)支付方(fang)能(neng)够进行精细化管理。
因此，互联网医疗在目前很难(nan)真正去解决看病(bing)难(nan)和看病(bing)贵的问(wen)题。
首先，从(cong)看病(bing)难(nan)(nan)(nan)的(de)(de)(de)(de)角度来看，资(zi)源(yuan)(yuan)的(de)(de)(de)(de)错配在短(duan)期(qi)内(nei)难(nan)(nan)(nan)以改(gai)(gai)善。短(duan)期(qi)内(nei)，大(da)(da)(da)医(yi)(yi)(yi)(yi)院仍集中着(zhe)最主要的(de)(de)(de)(de)医(yi)(yi)(yi)(yi)疗资(zi)源(yuan)(yuan)和医(yi)(yi)(yi)(yi)生资(zi)源(yuan)(yuan)，也仍将是病(bing)人看病(bing)的(de)(de)(de)(de)首选，这(zhei)(zhei)(zhei)也注定无法(fa)去改(gai)(gai)善整体的(de)(de)(de)(de)就医(yi)(yi)(yi)(yi)环境。而互联(lian)网(wang)医(yi)(yi)(yi)(yi)疗主要是从(cong)挂号、支付(fu)和诊后随访的(de)(de)(de)(de)角度来为大(da)(da)(da)医(yi)(yi)(yi)(yi)院服(fu)务(wu)。但(dan)这(zhei)(zhei)(zhei)无法(fa)从(cong)根本上解决患者涌向大(da)(da)(da)医(yi)(yi)(yi)(yi)院的(de)(de)(de)(de)现状，而且大(da)(da)(da)医(yi)(yi)(yi)(yi)院对(dui)这(zhei)(zhei)(zhei)些互联(lian)网(wang)医(yi)(yi)(yi)(yi)疗工具的(de)(de)(de)(de)兴趣并(bing)不(bu)是非常大(da)(da)(da)，越是业务(wu)量大(da)(da)(da)的(de)(de)(de)(de)医(yi)(yi)(yi)(yi)院越是没(mei)有动(dong)力。但(dan)对(dui)那些发展(zhan)并(bing)不(bu)好的(de)(de)(de)(de)大(da)(da)(da)医(yi)(yi)(yi)(yi)院、二级以下的(de)(de)(de)(de)医(yi)(yi)(yi)(yi)院以及基层(ceng)医(yi)(yi)(yi)(yi)疗来说，他们对(dui)将互联(lian)网(wang)医(yi)(yi)(yi)(yi)疗作为其扩(kuo)张的(de)(de)(de)(de)工具还(hai)是非常有兴趣，但(dan)用户对(dui)他们的(de)(de)(de)(de)需求却不(bu)大(da)(da)(da)。在这(zhei)(zhei)(zhei)种错配的(de)(de)(de)(de)体系下，看病(bing)难(nan)(nan)(nan)很难(nan)(nan)(nan)通过互联(lian)网(wang)医(yi)(yi)(yi)(yi)疗来解决。从(cong)某种程度上来说，互联(lian)网(wang)医(yi)(yi)(yi)(yi)疗可能会加(jia)剧(ju)看病(bing)难(nan)(nan)(nan)的(de)(de)(de)(de)问(wen)题(ti)。因为随着(zhe)互联(lian)网(wang)医(yi)(yi)(yi)(yi)疗的(de)(de)(de)(de)介入，待价(jia)而沽的(de)(de)(de)(de)大(da)(da)(da)医(yi)(yi)(yi)(yi)院又多了一(yi)个扩(kuo)张的(de)(de)(de)(de)渠道。
其次，从(cong)看(kan)病贵的(de)(de)(de)(de)(de)角(jiao)度(du)来(lai)看(kan)，支付方对服务(wu)方的(de)(de)(de)(de)(de)再平衡仍(reng)(reng)需(xu)(xu)较(jiao)长时(shi)(shi)日(ri)(ri)。中国(guo)临床路(lu)径的(de)(de)(de)(de)(de)建立仍(reng)(reng)需(xu)(xu)较(jiao)长的(de)(de)(de)(de)(de)时(shi)(shi)日(ri)(ri)，但(dan)缺(que)乏临床路(lu)径的(de)(de)(de)(de)(de)前提(ti)下(xia)很(hen)难(nan)去建立医保(bao)(bao)的(de)(de)(de)(de)(de)精细化管(guan)理。同时(shi)(shi)，医保(bao)(bao)自身缺(que)乏整体的(de)(de)(de)(de)(de)运营控(kong)费能力(li)，需(xu)(xu)要政府从(cong)准入型管(guan)制向符合市场需(xu)(xu)求的(de)(de)(de)(de)(de)强监管(guan)转型，真正(zheng)(zheng)做到建立完(wan)善的(de)(de)(de)(de)(de)技术手段对医疗(liao)机(ji)(ji)构实(shi)施强监管(guan)。同时(shi)(shi)，也需(xu)(xu)要允许类似PBM这样的(de)(de)(de)(de)(de)第三(san)方来(lai)辅(fu)助医保(bao)(bao)及(ji)商(shang)保(bao)(bao)机(ji)(ji)构的(de)(de)(de)(de)(de)控(kong)费。另外，商(shang)保(bao)(bao)的(de)(de)(de)(de)(de)发展目前非常困难(nan)，虽然个(ge)(ge)人健(jian)康险的(de)(de)(de)(de)(de)税优政策已经出(chu)台(tai)，但(dan)离实(shi)质性的(de)(de)(de)(de)(de)利好还有较(jiao)大(da)的(de)(de)(de)(de)(de)差距，毕竟优惠幅度(du)不大(da)。只有真正(zheng)(zheng)的(de)(de)(de)(de)(de)推出(chu)能够给予企(qi)业或个(ge)(ge)人的(de)(de)(de)(de)(de)较(jiao)大(da)优惠的(de)(de)(de)(de)(de)税优支持，健(jian)康险才可能真正(zheng)(zheng)良性增长，从(cong)而为市场提(ti)供制约服务(wu)方的(de)(de)(de)(de)(de)重要力(li)量(liang)。
因此，在支付(fu)方(fang)无(wu)力对(dui)服务(wu)方(fang)作出制约(yue)的(de)(de)现(xian)状(zhuang)下，作为(wei)控费工(gong)具的(de)(de)互(hu)联网(wang)医(yi)疗很(hen)难(nan)发展，也(ye)很(hen)难(nan)独立(li)于支付(fu)方(fang)之外(wai)成(cheng)为(wei)独立(li)的(de)(de)制约(yue)服务(wu)方(fang)的(de)(de)力量。只有等(deng)待(dai)支付(fu)方(fang)成(cheng)长(zhang)以(yi)后，互(hu)联网(wang)医(yi)疗才可(ke)能摆脱当前的(de)(de)只是服务(wu)方(fang)扩张工(gong)具的(de)(de)无(wu)奈，从而引(yin)来真正的(de)(de)发展。
总(zong)之(zhi)，在医疗(liao)费(fei)用(yong)快(kuai)速增(zeng)长的(de)(de)大(da)背景下，互联(lian)(lian)网医疗(liao)本身(shen)(shen)更多的(de)(de)是(shi)作为(wei)(wei)支(zhi)付方控费(fei)的(de)(de)工具(ju)来为(wei)(wei)支(zhi)付方提供辅(fu)助的(de)(de)服(fu)务。互联(lian)(lian)网医疗(liao)本身(shen)(shen)不仅不可能改(gai)变看病难和看病贵的(de)(de)问题，在当前的(de)(de)体制(zhi)下，甚至可能成为(wei)(wei)服(fu)务方扩张的(de)(de)工具(ju)。
这种扩张(zhang)工具(ju)的精神是(shi)(shi)与互联网医(yi)疗本身的控费定位是(shi)(shi)背道而驰的，因此也注(zhu)定不可能长久(jiu)。
