三大危机决定医保需重构
更(geng)新(xin)时间：2018-09-25
国(guo)际(ji)上(shang)的医疗(liao)支(zhi)(zhi)付(fu)(fu)(fu)大致有两(liang)个(ge)(ge)(ge)模式(shi)。一(yi)个(ge)(ge)(ge)是(shi)美国(guo)的商业保险和(he)(he)政(zheng)府保险主(zhu)导的模式(shi)，一(yi)种是(shi)英(ying)国(guo)和(he)(he)日本的政(zheng)府主(zhu)导模式(shi)。中国(guo)现在的情况(kuang)是(shi)，医疗(liao)支(zhi)(zhi)付(fu)(fu)(fu)体系主(zhu)要靠医保和(he)(he)个(ge)(ge)(ge)人组(zu)成，但政(zheng)府主(zhu)导的医保支(zhi)(zhi)付(fu)(fu)(fu)能力(li)不足，中国(guo)又缺乏商业保险支(zhi)(zhi)付(fu)(fu)(fu)方，因(yin)此个(ge)(ge)(ge)人支(zhi)(zhi)付(fu)(fu)(fu)比例非(fei)常高(gao)，压力(li)很大。
根据(ju)世界卫(wei)生组织2013年的(de)数据(ju)，中(zhong)(zhong)国(guo)(guo)(guo)(guo)医(yi)(yi)疗支(zhi)(zhi)出中(zhong)(zhong)个(ge)人自费(fei)比例达(da)到(dao)34%,是(shi)欧美及(ji)日(ri)本的(de)两倍还(hai)多(duo)，相(xiang)比之下美国(guo)(guo)(guo)(guo)的(de)个(ge)人自费(fei)比例是(shi)11%,日(ri)本是(shi) 14%,英国(guo)(guo)(guo)(guo)只有(you)9.9%.医(yi)(yi)保(bao)是(shi)中(zhong)(zhong)国(guo)(guo)(guo)(guo)医(yi)(yi)疗的(de)核心(xin)支(zhi)(zhi)付方(fang)式(shi)，占(zhan)整体(ti)医(yi)(yi)疗支(zhi)(zhi)付的(de)56%.这个(ge)比例相(xiang)比日(ri)本和英国(guo)(guo)(guo)(guo)这样福利覆盖很全面的(de)国(guo)(guo)(guo)(guo)家还(hai)是(shi)很低的(de)，日(ri)本和英国(guo)(guo)(guo)(guo)的(de)政府医(yi)(yi)疗支(zhi)(zhi)付占(zhan)总体(ti)医(yi)(yi)疗支(zhi)(zhi)付的(de)比例均达(da)到(dao)82%.此外，中(zhong)(zhong)国(guo)(guo)(guo)(guo)缺乏商(shang)业保(bao)险作为(wei)补(bu)充支(zhi)(zhi)付方(fang)，商(shang)业支(zhi)(zhi)付方(fang)式(shi)仅占(zhan)总体(ti)医(yi)(yi)疗支(zhi)(zhi)付的(de)10%不到(dao)。以商(shang)保(bao)为(wei)核心(xin)支(zhi)(zhi)付的(de)美国(guo)(guo)(guo)(guo)这个(ge)比例达(da)到(dao)了31%.
医保支(zhi)付体系的三大危机
中国(guo)现(xian)行(xing)的支付方(fang)式的危(wei)机(ji)来(lai)(lai)自(zi)几(ji)个(ge)(ge)方(fang)面(mian)。第一，医(yi)保资金(jin)池(chi)的危(wei)机(ji)。对(dui)于缴(jiao)费(fei)的职工这(zhei)个(ge)(ge)团体来(lai)(lai)说(shuo)，门诊医(yi)保帐户是一个(ge)(ge)储蓄帐户，其实并没(mei)有类似保险(xian)的保障(zhang)功(gong)能，对(dui)于患(huan)有慢性病(bing)的职工来(lai)(lai)说(shuo)，个(ge)(ge)人风险(xian)其实很(hen)大(da)。另(ling)一方(fang)面(mian)住院资金(jin)池(chi)由企业和(he)个(ge)(ge)人共同(tong)填(tian)充，目前的缴(jiao)费(fei)比例对(dui)于企业来(lai)(lai)说(shuo)压力已经很(hen)大(da)，很(hen)难再有提高(gao)的空间。中国(guo)最大(da)的危(wei)机(ji)是快(kuai)速(su)老龄化加上(shang)劳动人口的快(kuai)速(su)萎(wei)缩(suo)，未来(lai)(lai)医(yi)保资金(jin)池(chi)的填(tian)充者变(bian)少，而使用者增加，资金(jin)缺口可(ke)能会非常大(da)。
第二，中国现有(you)(you)的(de)医(yi)(yi)疗支(zhi)付方式还有(you)(you)一个大(da)问题(ti)是(shi)以医(yi)(yi)病(bing)(bing)为(wei)核心，没有(you)(you)能力去做预(yu)(yu)防(fang)(fang)。医(yi)(yi)保体(ti)系(xi)完全是(shi)设计在(zai)看病(bing)(bing)报销的(de)基(ji)础上的(de)，没有(you)(you)在(zai)预(yu)(yu)防(fang)(fang)医(yi)(yi)疗、早期(qi)疾病(bing)(bing)干(gan)预(yu)(yu)以及个人(ren)(ren)(ren)健康管理上建(jian)立足够的(de)激励机制(zhi)。而事实上，预(yu)(yu)防(fang)(fang)和早期(qi)干(gan)预(yu)(yu)可以节省很大(da)一部分的(de)后续医(yi)(yi)疗支(zhi)出。医(yi)(yi)保体(ti)系(xi)没有(you)(you)设置(zhi)鼓励个人(ren)(ren)(ren)管理健康的(de)激励措(cuo)施，也没有(you)(you)对必(bi)要(yao)的(de)早期(qi)疾病(bing)(bing)筛(shai)查(cha)的(de)报销体(ti)系(xi)，预(yu)(yu)防(fang)(fang)目前主要(yao)还是(shi)靠个人(ren)(ren)(ren)自己的(de)意(yi)愿度，这(zhei)种支(zhi)付体(ti)系(xi)是(shi)一种被动反应，而非主动干(gan)预(yu)(yu)，这(zhei)对长(zhang)期(qi)控制(zhi)医(yi)(yi)疗成本(ben)是(shi)非常不(bu)利的(de)。
第三(san)，医保支(zhi)付(fu)体(ti)(ti)系效(xiao)率(lv)低下，引入商(shang)(shang)业保险提升(sheng)效(xiao)率(lv)一直进展(zhan)不大(da)。这(zhei)跟中国(guo)商(shang)(shang)业医疗(liao)保险发展(zhan)滞后(hou)有(you)关系。从国(guo)外的(de)(de)经验来看有(you)两种(zhong)情况。一种(zhong)是像美国(guo)这(zhei)样(yang)商(shang)(shang)保承担了(le)劳(lao)动力人(ren)(ren)口的(de)(de)医疗(liao)支(zhi)出(chu)，政府(fu)则负责老(lao)年人(ren)(ren)口、低收入人(ren)(ren)群(qun)以及特殊人(ren)(ren)群(qun)(比(bi)如(ru)孕妇(fu)和(he)儿(er)童)的(de)(de)医疗(liao)支(zhi)出(chu)。这(zhei)种(zhong)模式的(de)(de)不利之(zhi)处是商(shang)(shang)业化运作的(de)(de)效(xiao)率(lv)和(he)成(cheng)(cheng)本，美国(guo)医疗(liao)成(cheng)(cheng)本极高，尽管美国(guo)医疗(liao)支(zhi)出(chu)占到(dao)GDP的(de)(de)18%,但仍然有(you)很(hen)多人(ren)(ren)看不起病(bing)。另一种(zhong)则是像英国(guo)和(he)日本这(zhei)样(yang)，政府(fu)是医疗(liao)的(de)(de)兜底者，承担了(le)大(da)部分的(de)(de)开支(zhi)。商(shang)(shang)保的(de)(de)比(bi)例很(hen)小，提供(gong)的(de)(de)是补充(chong)的(de)(de)医疗(liao)保障，以及更(geng)好服务(wu)的(de)(de)保障(比(bi)如(ru)私立医院)。但这(zhei)种(zhong)体(ti)(ti)系的(de)(de)问(wen)题在(zai)于(yu)，老(lao)龄化导(dao)致医疗(liao)开支(zhi)增加(jia)，对政府(fu)支(zhi)付(fu)体(ti)(ti)系的(de)(de)压力非常大(da)。且未来纳税人(ren)(ren)口减少(shao)，也是整个政府(fu)支(zhi)付(fu)体(ti)(ti)系的(de)(de)巨(ju)大(da)风险。
尽管两种模(mo)式都(dou)有问题，但是(shi)(shi)适当引入商业(ye)保(bao)(bao)(bao)险是(shi)(shi)有助于提升医保(bao)(bao)(bao)体系效率(lv)的(de)。中(zhong)国目前(qian)的(de)商业(ye)支(zhi)付(fu)方(fang)非常弱。针(zhen)对高端人群的(de)商业(ye)健康保(bao)(bao)(bao)险，很(hen)大一部分是(shi)(shi)在中(zhong)国工作(zuo)的(de)外籍人士。商保(bao)(bao)(bao)在中(zhong)国只是(shi)(shi)为一小部分狭窄的(de)市场服务，且服务能力和(he)(he)支(zhi)付(fu)都(dou)很(hen)局(ju)限，无法起到补(bu)充保(bao)(bao)(bao)障(zhang)的(de)作(zuo)用。此(ci)外，国外刺(ci)激商业(ye)保(bao)(bao)(bao)险发展都(dou)有税(shui)收优惠政策，历史证明给予企业(ye)和(he)(he)个人购(gou)买(mai)商业(ye)保(bao)(bao)(bao)险免税(shui)能够直接刺(ci)激商业(ye)保(bao)(bao)(bao)险的(de)发展。目前(qian)中(zhong)国没有这样的(de)措施，
引(yin)入(ru)商保(bao)提(ti)升医保(bao)体系效率
中国(guo)(guo)(guo)的(de)医(yi)(yi)疗(liao)支(zhi)(zhi)付体系如何应对这些(xie)危机?未来(lai)可(ke)(ke)能的(de)发展方(fang)向有(you)两方(fang)面。一(yi)方(fang)面需(xu)要加大(da)政府对特殊人(ren)(ren)群的(de)医(yi)(yi)疗(liao)投入(ru)，主要包括(kuo)老年(nian)人(ren)(ren)、儿(er)童、低(di)收入(ru)人(ren)(ren)群、残疾(ji)人(ren)(ren)和(he)(he)罕见病患者(zhe)。国(guo)(guo)(guo)际经验(yan)也表明(ming)，老年(nian)人(ren)(ren)占大(da)部分(fen)(fen)医(yi)(yi)疗(liao)支(zhi)(zhi)出，由于医(yi)(yi)疗(liao)风险(xian)很大(da)，这部分(fen)(fen)支(zhi)(zhi)出除(chu)了靠社(she)会(hui)统(tong)筹和(he)(he)政府补(bu)贴，不太可(ke)(ke)能进行商业化运作，而中国(guo)(guo)(guo)未来(lai)生育率走(zou)低(di)、劳动人(ren)(ren)口(kou)萎缩无法避(bi)免，因此老年(nian)人(ren)(ren)的(de)医(yi)(yi)疗(liao)支(zhi)(zhi)出很大(da)一(yi)部分(fen)(fen)必须要依赖政府补(bu)贴。
另(ling)一方面则是(shi)引入商业(ye)保(bao)障的(de)(de)体系，作为医(yi)保(bao)补充(chong)。企(qi)业(ye)员工相对(dui)来说(shuo)医(yi)疗(liao)(liao)(liao)(liao)风(feng)险(xian)较低，可以(yi)用商业(ye)保(bao)险(xian)分摊(tan)这部分人的(de)(de)医(yi)疗(liao)(liao)(liao)(liao)风(feng)险(xian)，而且如果能够(gou)做好早(zao)期(qi)疾病防治和干预，完全可以(yi)很好的(de)(de)控制长期(qi)医(yi)疗(liao)(liao)(liao)(liao)成本，减(jian)轻医(yi)保(bao)资金(jin)池的(de)(de)压力。要这样做的(de)(de)核心是(shi)给(ji)(ji)企(qi)业(ye)和员工购买商业(ye)保(bao)险(xian)的(de)(de)刺激，税(shui)(shui)收减(jian)免是(shi)最直(zhi)接(jie)(jie)的(de)(de)影(ying)响因(yin)素。税(shui)(shui)收优惠(hui)将直(zhi)接(jie)(jie)改变企(qi)业(ye)提供(gong)给(ji)(ji)员工福利的(de)(de)核心，从加(jia)薪(xin)水变成加(jia)医(yi)疗(liao)(liao)(liao)(liao)福利。个人也会更加(jia)有(you)动力在经济能够(gou)承受(shou)的(de)(de)范围内购买补充(chong)保(bao)险(xian)。
要实(shi)现上面(mian)这些支(zhi)付方式的(de)(de)(de)变(bian)革，整(zheng)个医(yi)疗体系服(fu)务模式的(de)(de)(de)改变(bian)是必须的(de)(de)(de)。现有的(de)(de)(de)支(zhi)付模式非常不(bu)利于(yu)成本(ben)控(kong)制。最典型的(de)(de)(de)就是支(zhi)付体系对整(zheng)个医(yi)疗成本(ben)的(de)(de)(de)控(kong)制起不(bu)到监督作(zuo)用。
以(yi)药(yao)(yao)(yao)(yao)价(jia)为(wei)例，目(mu)前以(yi)药(yao)(yao)(yao)(yao)养医(yi)(yi)还没有破除(chu)，医(yi)(yi)院的(de)(de)(de)(de)服务价(jia)格一直是(shi)被压低的(de)(de)(de)(de)，不(bu)能体现医(yi)(yi)生(sheng)的(de)(de)(de)(de)劳动(dong)价(jia)值，因此(ci)医(yi)(yi)院和医(yi)(yi)生(sheng)就通过其他方式来增(zeng)加收入。医(yi)(yi)院更愿意采购价(jia)格贵(gui)的(de)(de)(de)(de)药(yao)(yao)(yao)(yao)而(er)不(bu)是(shi)价(jia)格便宜的(de)(de)(de)(de)药(yao)(yao)(yao)(yao)，医(yi)(yi)生(sheng)也更愿意开(kai)高(gao)价(jia)药(yao)(yao)(yao)(yao)，因为(wei)药(yao)(yao)(yao)(yao)品(pin)销售量和价(jia)格和他们的(de)(de)(de)(de)收入挂钩(gou)。且医(yi)(yi)保(bao)按照项(xiang)目(mu)支(zhi)付，医(yi)(yi)生(sheng)有动(dong)力用高(gao)价(jia)药(yao)(yao)(yao)(yao)，多做(zuo)治疗项(xiang)目(mu)，医(yi)(yi)疗资源被浪费，成本无法(fa)控(kong)制。在解(jie)决以(yi)药(yao)(yao)(yao)(yao)养医(yi)(yi)问题(ti)(ti)之(zhi)前，即(ji)使引入商保(bao)也无法(fa)控(kong)制这(zhei)些(xie)医(yi)(yi)疗浪费的(de)(de)(de)(de)环(huan)节，反而(er)会导致商保(bao)不(bu)得不(bu)抬(tai)高(gao)保(bao)费以(yi)应对理赔支(zhi)出，最后买单(dan)的(de)(de)(de)(de)还是(shi)消费者(zhe)。这(zhei)些(xie)体制上的(de)(de)(de)(de)问题(ti)(ti)不(bu)改，支(zhi)付体系的(de)(de)(de)(de)变革就无法(fa)完成。
