PF2对我国医疗PPP项目的启示
更新时间(jian)：2018-09-25
近(jin)期，随着(zhe)财政部《政府和(he)社会资本合作模式(shi)操作指南(试行)》的(de)发布(bu)及首批合作示范项(xiang)目名单的(de)出炉，标志着(zhe) PPP(PublicPrivatePartnership)这(zhei)一模式(shi)在国(guo)内今后相当(dang)长(zhang)的(de)一段时间(jian)内将呈现蓬勃发展态势(shi)。财政部所提出的(de)PPP项(xiang)目运(yun)作方式(shi)主(zhu)要(yao)包括(kuo)委(wei)托运(yun)营(ying)、管(guan)理(li)合同、建设-运(yun)营(ying)-移交、建设-拥有-运(yun)营(ying)、转让-运(yun)营(ying)-移交和(he)改建-运(yun)营(ying)-移交等(deng)。
同时我们在国家及各(ge)地(di)方(fang)所发(fa)布的PPP示(shi)范项(xiang)(xiang)目(mu)(mu)名(ming)单(dan)中也发(fa)现，在已(yi)公布的几个(ge)医疗类项(xiang)(xiang)目(mu)(mu)中，运(yun)作方(fang)式(shi)主(zhu)要(yao)是(shi)两类，一是(shi)BT(建设-移(yi)交)，像(xiang)如东县中医院整体迁建项(xiang)(xiang)目(mu)(mu)，二是(shi)BOT(建设-运(yun)营-移(yi)交)，如西昌市中心医院建设项(xiang)(xiang)目(mu)(mu)等。
而(er)在(zai)(zai)PPP项目推广实施(shi)最(zui)好(hao)的(de)(de)英国，医(yi)(yi)院(yuan)(yuan)建(jian)(jian)(jian)设主(zhu)要有(you)(you)两类运(yun)(yun)作方(fang)式(shi)：一是PFI(PrivateFinanceInitiative)，由私(si)(si)(si)营部门(men)投(tou)资建(jian)(jian)(jian)造(zao)(zao)公(gong)立医(yi)(yi)院(yuan)(yuan)，医(yi)(yi)院(yuan)(yuan)建(jian)(jian)(jian)筑(zhu)(zhu)物(wu)产(chan)权(quan)在(zai)(zai)特(te)许期内(nei)归私(si)(si)(si)人(ren)投(tou)资方(fang)所有(you)(you)。在(zai)(zai)这个(ge)期限内(nei)医(yi)(yi)院(yuan)(yuan)每年向投(tou)资方(fang)支付一定的(de)(de)费用，特(te)许期满后建(jian)(jian)(jian)筑(zhu)(zhu)物(wu)产(chan)权(quan)归属医(yi)(yi)院(yuan)(yuan)。投(tou)资方(fang)除投(tou)资建(jian)(jian)(jian)设外(wai)，在(zai)(zai)期限内(nei)还需(xu)负责建(jian)(jian)(jian)筑(zhu)(zhu)的(de)(de)维修保养(yang)和提供(gong)医(yi)(yi)院(yuan)(yuan)后勤辅助服(fu)务(wu)(wu)(wu)。二(er)是社区医(yi)(yi)疗(liao)(liao)现代化(hua)建(jian)(jian)(jian)设的(de)(de) LIFT(localimprovementfinancetrust)计(ji)划。地方(fang)卫(wei)生经济部门(men)、PFH(partnershipforhealth)和私(si)(si)(si)营部门(men)合(he)作伙伴作为股东，组成LIFT有(you)(you)限责任公(gong)司。公(gong)司的(de)(de)资产(chan)由公(gong)共部门(men)和私(si)(si)(si)营部门(men)共同持(chi)有(you)(you)，LIFT有(you)(you)限责任公(gong)司承建(jian)(jian)(jian)、更(geng)新、运(yun)(yun)营、维护(hu)并经营初(chu)(chu)级(ji)(ji)医(yi)(yi)疗(liao)(liao)机构(gou)建(jian)(jian)(jian)筑(zhu)(zhu)物(wu)，并拥有(you)(you)这些建(jian)(jian)(jian)筑(zhu)(zhu)物(wu)的(de)(de)所有(you)(you)权(quan)，私(si)(si)(si)营部门(men)可提供(gong)物(wu)业管理、零售业务(wu)(wu)(wu)等服(fu)务(wu)(wu)(wu)，并为初(chu)(chu)级(ji)(ji)医(yi)(yi)疗(liao)(liao)基金(jin)创造(zao)(zao)额外(wai)收入，但不包括核(he)心(xin)业务(wu)(wu)(wu)--医(yi)(yi)疗(liao)(liao)卫(wei)生服(fu)务(wu)(wu)(wu)。建(jian)(jian)(jian)筑(zhu)(zhu)物(wu)出租给医(yi)(yi)疗(liao)(liao)卫(wei)生服(fu)务(wu)(wu)(wu)人(ren)员(yuan)(yuan)(yuan)，如全科(ke)医(yi)(yi)生、基层护(hu)理人(ren)员(yuan)(yuan)(yuan)、地方(fang)政府社会服(fu)务(wu)(wu)(wu)人(ren)员(yuan)(yuan)(yuan)、牙(ya)医(yi)(yi)、药剂师(shi)等，并收取租金(jin)。
然而PPP模式也(ye)并(bing)非万能良药，在(zai)某些方(fang)面也(ye)存在(zai)着较大的缺陷(xian)。在(zai)PPP模式应用最(zui)(zui)为广泛、成绩也(ye)最(zui)(zui)为斐然的英国，为了强化政府合作与监督，在(zai)PPP模式最(zui)(zui)重要的子模式PFI上进行(xing)了改革，于2012年正式推(tui)出了PF2(privatefinance2)。
PFI模式的(de)成效与不足
英国(guo)(guo)政府在1992年(nian)推(tui)出(chu)PFI，以(yi)(yi)解决提高公(gong)共(gong)投资效率和(he)服务水平，吸引私人部门投资。此后，英国(guo)(guo)通过PFI建(jian)设(she)的(de)(de)公(gong)共(gong)项目迅(xun)速增加，一(yi)举(ju)成为使(shi)用最广泛(fan)的(de)(de)PPP模式。2008年(nian)以(yi)(yi)后，受金融危机影响，英国(guo)(guo)政府削减支(zhi)出(chu)，PFI项目有所减少(shao)。
PFI的主(zhu)要特点是(shi)私人(ren)部(bu)门参(can)与到(dao)项(xiang)目(mu)(mu)(mu)(mu)的整(zheng)个(ge)存续期，项(xiang)目(mu)(mu)(mu)(mu)目(mu)(mu)(mu)(mu)标由(you)(you)政(zheng)府(fu)提出，由(you)(you)私人(ren)部(bu)门设(she)计、建(jian)设(she)、融资(zi)、运(yun)营和(he)维(wei)护(hu)(hu)，政(zheng)府(fu)不提供建(jian)设(she)费用(yong)(yong)(yong)，建(jian)成(cheng)交付使(shi)用(yong)(yong)(yong)后，继续由(you)(you)私人(ren)部(bu)门进(jin)行日常运(yun)营和(he)维(wei)护(hu)(hu)，政(zheng)府(fu)按年支付使(shi)用(yong)(yong)(yong)费。英国的基础教育(yu)和(he)医疗(liao)是(shi)免(mian)费提供，绝大部(bu)分(fen)高(gao)速公(gong)路也是(shi)免(mian)费使(shi)用(yong)(yong)(yong)。因此，医疗(liao)、教育(yu)和(he)交通运(yun)输领域(yu)(yu)PPP项(xiang)目(mu)(mu)(mu)(mu)主(zhu)要采用(yong)(yong)(yong)PFI模(mo)式，这些领域(yu)(yu)PFI项(xiang)目(mu)(mu)(mu)(mu)约占全部(bu)PFI项(xiang)目(mu)(mu)(mu)(mu)投资(zi)的70%。截(jie)至2013年末，英国共(gong)实(shi)施了725个(ge)PFI项(xiang)目(mu)(mu)(mu)(mu)，总投资(zi)达到(dao)542亿镑，涉及教育(yu)、医疗(liao)、住房、公(gong)路、国防、污水处理等多(duo)个(ge)领域(yu)(yu);其中医院项(xiang)目(mu)(mu)(mu)(mu)共(gong)有108个(ge)，总投资(zi)额117.5亿英镑。
但(dan)是PFI在(zai)(zai)项(xiang)目(mu)(mu)(mu)花费(fei)、项(xiang)目(mu)(mu)(mu)进(jin)度、财务(wu)透明(ming)度、投资(zi)人(ren)索取利(li)益、风险分担等方(fang)面存在(zai)(zai)较多争(zheng)议和弊端(duan)。例如：部(bu)分PFI项(xiang)目(mu)(mu)(mu)的(de)(de)使用费(fei)不(bu)合(he)理，私(si)人(ren)部(bu)门(men)通过在(zai)(zai)二级市(shi)场出(chu)售项(xiang)目(mu)(mu)(mu)权益以获(huo)取超(chao)额收益;特许经营(ying)协议对(dui)项(xiang)目(mu)(mu)(mu)的(de)(de)运营(ying)和维(wei)护(hu)服务(wu)严格界(jie)定，导致项(xiang)目(mu)(mu)(mu)不(bu)能及时提供公众(zhong)对(dui)服务(wu)产(chan)生的(de)(de)新要求。2008年全球金融(rong)危机以后(hou)，对(dui)PFI项(xiang)目(mu)(mu)(mu)的(de)(de)长期债(zhai)务(wu)融(rong)资(zi)带来较大冲击;同时PFI的(de)(de)费(fei)用在(zai)(zai)政府(fu)的(de)(de)资(zi)产(chan)负债(zhai)表以外，造(zao)成监管困(kun)难。在(zai)(zai)这内外双重(zhong)因素(su)的(de)(de)作用下(xia)，英国财政部(bu)于 2011年底对(dui)PFI进(jin)行了(le)改革，其(qi)后(hou)推出(chu)PFI的(de)(de)改进(jin)模式(shi)--PF2。在(zai)(zai)PF2的(de)(de)框架下(xia)，私(si)人(ren)部(bu)门(men)继续承(cheng)担设(she)计、建造(zao)、融(rong)资(zi)、维(wei)护(hu)基(ji)础设(she)施资(zi)产(chan)的(de)(de)责任。
PF2模式的特点
与PFI相比，PF2在(zai)以下(xia)五个方面(mian)有较大改革。
一是SPV的股权结(jie)构。政(zheng)府部门作为少数股权投资者参(can)与设立SPV公司(si)并进入(ru)项目(mu)(mu)(mu)公司(si)董事(shi)会参(can)与项目(mu)(mu)(mu)实施的重大决策(ce)，并增(zeng)加政(zheng)府与私(si)人部门在(zai)PPP项目(mu)(mu)(mu)中的沟通与协(xie)作。
二(er)是服(fu)务的灵(ling)活性。SPV公司(si)仍(reng)将负责项(xiang)(xiang)目的设(she)计、建造、融资和维护，同时部分运营服(fu)务被排除在(zai)特许经营合同外，该部分服(fu)务由(you)政(zheng)府与私人(ren)部门通过(guo)短期合同确定，在(zai)合同签订后，还可(ke)以(yi)补(bu)充或解除某些可(ke)选(xuan)服(fu)务，并定期评价服(fu)务条款(kuan)，由(you)此大大提(ti)高了项(xiang)(xiang)目服(fu)务的灵(ling)活性。
三是项(xiang)目(mu)(mu)的(de)透明度。在(zai)SPV设(she)立之初，部(bu)分股(gu)权通过竞(jing)价(jia)方(fang)式出售给(ji)长期投资者。竞(jing)价(jia)的(de)结果，可以(yi)给(ji)出项(xiang)目(mu)(mu)未来回(hui)报率(lv)的(de)参考，以(yi)判断(duan)使用(yong)费是否合理(li)。对置于政府资产负债表外的(de)已(yi)签署PF2合同的(de)全(quan)部(bu)承诺进行(xing)总(zong)量控(kong)制。此外，私人部(bu)门(men)将(jiang)被(bei)要求披露(lu)(lu)包括项(xiang)目(mu)(mu)预计回(hui)报率(lv)、实际回(hui)报率(lv)在(zai)内(nei)的(de)财务(wu)信息，政府部(bu)门(men)将(jiang)披露(lu)(lu)每一个在(zai)核(he)准中PPP项(xiang)目(mu)(mu)的(de)进展情况。
四是(shi)风险(xian)(xian)分(fen)担(dan)。风险(xian)(xian)分(fen)担(dan)机制是(shi)平(ping)衡利益分(fen)配、协调合作的基础，在实施PPP项目，政(zheng)府并非(fei)将项目所有风险(xian)(xian)都转(zhuan)移到(dao)私人部门，而是(shi)体现了"ValueforMoney"原则，公(gong)共部门将承担(dan)更(geng)多的管(guan)理风险(xian)(xian)，如法律、场(chang)址污(wu)染、保险(xian)(xian)等不可预见的变化所引发的费(fei)用增加的风险(xian)(xian)。
五是融资(zi)设(she)计，合理的PF2融资(zi)结构设(she)计应能够从资(zi)本市场获(huo)得(de)长期债务融资(zi)。
我国与国外医院PPP项目的区别
从英国医(yi)(yi)疗改革中可以(yi)看出，PPP的合(he)作(zuo)主(zhu)要(yao)集中在医(yi)(yi)疗机(ji)构(gou)的基础(chu)设(she)施建(jian)设(she)方面。通过引进私营资本，政府有效地缓解了(le)财政压力，同时改善了(le)医(yi)(yi)院(yuan)的基础(chu)设(she)施和硬件设(she)备，满(man)足了(le)居民的医(yi)(yi)疗保(bao)障需求(qiu)。私营部门的投(tou)资获益主(zhu)要(yao)是收取(qu)建(jian)筑租金、管理费以(yi)及辅助性服(fu)务(wu)收费等，但是医(yi)(yi)疗卫生这一(yi)核(he)心服(fu)务(wu)，仍然由 NHS提供。
我国国内的医院PPP项目与英国相比具有以下三大区别。
一是英(ying)国政(zheng)府成(cheng)立了统一部门来推广医(yi)院(yuan)项目(mu)的(de)建设，卫(wei)生部也根据医(yi)疗(liao)行业的(de)特点制定(ding)发布了相应的(de)指南、报告等。而国内(nei)只是有财政(zheng)部发布了一个多行业的(de)指南，卫(wei)生主管部门还没有任何指导性文(wen)件(jian)。
二是缺乏专(zhuan)业(ye)的医院统一运营(ying)部门。在英国私营(ying)部门只负责医院项(xiang)目的融(rong)资(zi)、建设(she)和非(fei)核(he)心服(fu)务，由代表政府(fu)的NHS负责医院的运营(ying)和管理，公私部门在整个项(xiang)目过(guo)程(cheng)中分工明确、共担风险，有利于(yu)双方优(you)势互补(bu)。
而反观国内(nei)，地方(fang)政府在进行(xing)医(yi)院类PPP项(xiang)目(mu)建设(she)的过程中，则是(shi)更(geng)多地希望社会资本(ben)进行(xing)医(yi)院的建设(she)与运营。
三是缺乏评估(gu)与监管。英(ying)国(guo)下议院(yuan)、国(guo)家(jia)审计署、卫生部等部门都对医院(yuan)PPP应(ying)用情况进行全面深入的评估(gu)与总(zong)结(jie)经验(yan)，并不断完善和优化PPP模式。而国(guo)内(nei)目前还缺乏配套的监管体(ti)系。
此外，PPP模(mo)式做为一(yi)种债(zhai)务性的融资模(mo)式，其医(yi)院的建(jian)设成本仍然是要(yao)依(yi)靠医(yi)院的后期经(jing)营(ying)来(lai)偿还(hai)债(zhai)务。国家卫(wei)(wei)生(sheng)计生(sheng)委(wei)多(duo)次(ci)明文禁(jin)止"严(yan)禁(jin)公立(li)医(yi)院举债(zhai)建(jian)设"，如果政(zheng)府以PPP模(mo)式兴建(jian)的仍然是公立(li)非营(ying)利性医(yi)院，那么是否与卫(wei)(wei)计委(wei)的文件背道(dao)而驰，究竟需要(yao)禁(jin)止还(hai)是鼓励?
PF2对我(wo)国的启示(shi)
通过对国(guo)际PPP模式的(de)经验和教训(xun)总结，我们可以看出，要解决医(yi)院PPP项目的(de)融(rong)资和风险(xian)等问题(ti)，实现(xian)政府、社会(hui)、企业的(de)"多赢"，在国(guo)内推(tui)广运用(yong)PPP模式还需重(zhong)视(shi)以下几(ji)点：
第一，建(jian)(jian)设(she)与运(yun)营(ying)(ying)分(fen)离(li)。国内有(you)资金实力(li)进(jin)行(xing)PPP建(jian)(jian)设(she)的(de)(de)(de)企业，极(ji)少具有(you)医(yi)院(yuan)的(de)(de)(de)运(yun)营(ying)(ying)管理(li)能力(li);有(you)能力(li)进(jin)行(xing)医(yi)院(yuan)运(yun)营(ying)(ying)管理(li)的(de)(de)(de)企业往往又不(bu)具备如此庞大的(de)(de)(de)医(yi)院(yuan)建(jian)(jian)设(she)能力(li)。国内特殊的(de)(de)(de)医(yi)疗现状，决定了在进(jin)行(xing)PPP项(xiang)目(mu)运(yun)作的(de)(de)(de)时候，必然要(yao)求建(jian)(jian)设(she)与运(yun)营(ying)(ying)相分(fen)离(li)，这同时也更好的(de)(de)(de)体现了PF2所强调的(de)(de)(de)风(feng)险(xian)共担原则(ze)。在 PPP项(xiang)目(mu)的(de)(de)(de)风(feng)险(xian)分(fen)配(pei)方(fang)面，风(feng)险(xian)分(fen)配(pei)的(de)(de)(de)原则(ze)不(bu)是极(ji)大化将风(feng)险(xian)转(zhuan)移给私(si)人(ren)部(bu)门，而是极(ji)大化"ValueforMoney"。
地(di)方政府在(zai)推行医(yi)(yi)院PPP项(xiang)目时，由(you)于(yu)国内缺乏统一(yi)(yi)的(de)医(yi)(yi)院运(yun)营(ying)(ying)管(guan)理部门，因此，必(bi)须(xu)考虑到(dao)医(yi)(yi)院建(jian)设完(wan)(wan)成(cheng)(cheng)以后，医(yi)(yi)院的(de)正常运(yun)营(ying)(ying)如何(he)保障。PPP作(zuo)为(wei)政府提供(gong)公共职能的(de)一(yi)(yi)种(zhong)重(zhong)要(yao)(yao)融资方式(shi)，在(zai)对(dui)PPP项(xiang)目的(de)运(yun)营(ying)(ying)能力要(yao)(yao)求(qiu)不高的(de)前(qian)提下，社(she)会资本可以完(wan)(wan)全(quan)解(jie)决从融资建(jian)设到(dao)运(yun)营(ying)(ying)的(de)全(quan)过程。但是医(yi)(yi)院行业不单是重(zhong)投入也是人(ren)力资源密集型的(de)行业，而且培育周期漫长，在(zai)私人(ren)资本运(yun)营(ying)(ying)医(yi)(yi)院20年~30年以后，医(yi)(yi)院的(de)品(pin)(pin)牌也将(jiang)成(cheng)(cheng)为(wei)一(yi)(yi)项(xiang)重(zhong)要(yao)(yao)的(de)无形资产，其(qi)品(pin)(pin)牌的(de)所有权归(gui)属问题抑或成(cheng)(cheng)为(wei)一(yi)(yi)个重(zhong)要(yao)(yao)分歧(qi)。
第二，政府入股。在PF2项(xiang)(xiang)目中，政府只占少数股权，但(dan)只要(yao)(yao)(yao)政府的股权资(zi)本(ben)达到进入董事会(hui)的要(yao)(yao)(yao)求(qiu)，就可实现(xian)政府代表合(he)法出席项(xiang)(xiang)目董事会(hui)，详细(xi)了(le)解项(xiang)(xiang)目的重(zhong)要(yao)(yao)(yao)决策过程(cheng)，
这为加强监管提(ti)供了保障(zhang)。政(zheng)(zheng)府(fu)代表作为董事会成员，有权(quan)获得(de)项目年度经营信(xin)息(xi)、运营成本和盈利(li)情况，这一切均(jun)有利(li)于政(zheng)(zheng)府(fu)部门向(xiang)公(gong)(gong)众提(ti)供公(gong)(gong)开信(xin)息(xi)。政(zheng)(zheng)府(fu)参(can)股(gu)医院的建设，也有利(li)于提(ti)高(gao)社会资(zi)本的投资(zi)兴趣。如香(xiang)港(gang)迪士(shi)尼乐园(yuan)PPP项目的建设，当地(di)政(zheng)(zheng)府(fu)就是以投资(zi)人身份(fen)而参(can)与进来的。
第三，成立(li)专门(men)机(ji)构。在国家和(he)省一级的卫计委设立(li)专门(men)的PPP管(guan)理(li)机(ji)构，负责医院PPP项目(mu)(mu)的指导(dao)、规(gui)范、培训、咨询、监管(guan)、评估等(deng)工作，使医院PPP项目(mu)(mu)能够公(gong)开、公(gong)平、公(gong)正(zheng)地(di)在制度框架内运(yun)(yun)行，保证各参(can)与(yu)方的合法权益(yi)以及医院的正(zheng)常运(yun)(yun)营。
第四，选择(ze)恰当(dang)合(he)(he)作(zuo)伙伴(ban)。选择(ze)合(he)(he)作(zuo)伙伴(ban)的(de)(de)标(biao)(biao)准(zhun)，既(ji)要(yao)(yao)能(neng)(neng)引(yin)进(jin)资(zi)金(jin)，也要(yao)(yao)能(neng)(neng)引(yin)进(jin)先进(jin)机制和管(guan)理(li)(li)运营理(li)(li)念。私人合(he)(he)作(zuo)伙伴(ban)的(de)(de)选择(ze)，政府部(bu)门要(yao)(yao)坚持：一要(yao)(yao)市场化，通(tong)过公开(kai)、公平、公正的(de)(de)方式招标(biao)(biao);二是规范(fan)化，通(tong)过明确(que)合(he)(he)作(zuo)伙伴(ban)的(de)(de)基本条件，保证合(he)(he)作(zuo)对象(xiang)的(de)(de)经济实(shi)力(li)和专(zhuan)业水平。在引(yin)入(ru)私人部(bu)门时(shi)，判断的(de)(de)标(biao)(biao)准(zhun)既(ji)要(yao)(yao)看(kan)重其资(zi)金(jin)的(de)(de)性质、来源，还要(yao)(yao)考察(cha)它(ta)的(de)(de)资(zi)金(jin)实(shi)力(li)、社会(hui)影(ying)响力(li)、品牌和管(guan)理(li)(li)能(neng)(neng)力(li)，并能(neng)(neng)够(gou)促(cu)进(jin)医院经营管(guan)理(li)(li)机制的(de)(de)创新。
