PF2对我国医疗PPP项目的启示
更新时间：2018-09-25
近期(qi)，随着财(cai)政(zheng)部(bu)《政(zheng)府和(he)(he)社(she)会(hui)资本合作(zuo)(zuo)模式操作(zuo)(zuo)指(zhi)南(nan)(试行)》的(de)发布(bu)及首批合作(zuo)(zuo)示范项(xiang)(xiang)目名单的(de)出炉，标志(zhi)着 PPP(PublicPrivatePartnership)这(zhei)一(yi)模式在国(guo)内今(jin)后相当长的(de)一(yi)段时间内将呈现蓬勃发展态势。财(cai)政(zheng)部(bu)所提出的(de)PPP项(xiang)(xiang)目运作(zuo)(zuo)方式主(zhu)要包括委托运营(ying)(ying)(ying)(ying)、管(guan)理(li)合同、建(jian)设-运营(ying)(ying)(ying)(ying)-移(yi)交(jiao)、建(jian)设-拥有-运营(ying)(ying)(ying)(ying)、转(zhuan)让-运营(ying)(ying)(ying)(ying)-移(yi)交(jiao)和(he)(he)改建(jian)-运营(ying)(ying)(ying)(ying)-移(yi)交(jiao)等。
同时我们在国(guo)家及各地(di)方(fang)(fang)所发(fa)布的PPP示范项(xiang)(xiang)目(mu)名单中也发(fa)现(xian)，在已(yi)公布的几个医疗类项(xiang)(xiang)目(mu)中，运作方(fang)(fang)式主要是(shi)两类，一是(shi)BT(建(jian)设(she)-移交)，像如东县中医院整体(ti)迁建(jian)项(xiang)(xiang)目(mu)，二是(shi)BOT(建(jian)设(she)-运营-移交)，如西(xi)昌市中心(xin)医院建(jian)设(she)项(xiang)(xiang)目(mu)等(deng)。
而在(zai)PPP项(xiang)目推广实施好的(de)英(ying)国，医院(yuan)建(jian)设(she)主要有两类运(yun)作(zuo)方(fang)式：一是PFI(PrivateFinanceInitiative)，由私(si)(si)营(ying)部门(men)(men)投(tou)资(zi)(zi)(zi)建(jian)造公(gong)立医院(yuan)，医院(yuan)建(jian)筑(zhu)(zhu)(zhu)(zhu)物(wu)(wu)产(chan)权在(zai)特许期内归(gui)私(si)(si)人投(tou)资(zi)(zi)(zi)方(fang)所有。在(zai)这个(ge)期限(xian)内医院(yuan)每年(nian)向投(tou)资(zi)(zi)(zi)方(fang)支付一定的(de)费用(yong)，特许期满后建(jian)筑(zhu)(zhu)(zhu)(zhu)物(wu)(wu)产(chan)权归(gui)属医院(yuan)。投(tou)资(zi)(zi)(zi)方(fang)除投(tou)资(zi)(zi)(zi)建(jian)设(she)外，在(zai)期限(xian)内还需负责(ze)(ze)建(jian)筑(zhu)(zhu)(zhu)(zhu)的(de)维修保养和(he)提(ti)供医院(yuan)后勤辅助服(fu)务(wu)。二是社区(qu)医疗(liao)(liao)现(xian)代(dai)化建(jian)设(she)的(de) LIFT(localimprovementfinancetrust)计划。地方(fang)卫生经济部门(men)(men)、PFH(partnershipforhealth)和(he)私(si)(si)营(ying)部门(men)(men)合作(zuo)伙伴(ban)作(zuo)为股东，组(zu)成(cheng)LIFT有限(xian)责(ze)(ze)任(ren)公(gong)司。公(gong)司的(de)资(zi)(zi)(zi)产(chan)由公(gong)共(gong)部门(men)(men)和(he)私(si)(si)营(ying)部门(men)(men)共(gong)同持有，LIFT有限(xian)责(ze)(ze)任(ren)公(gong)司承建(jian)、更新、运(yun)营(ying)、维护并(bing)经营(ying)初级医疗(liao)(liao)机构建(jian)筑(zhu)(zhu)(zhu)(zhu)物(wu)(wu)，并(bing)拥有这些建(jian)筑(zhu)(zhu)(zhu)(zhu)物(wu)(wu)的(de)所有权，私(si)(si)营(ying)部门(men)(men)可提(ti)供物(wu)(wu)业管理(li)、零售业务(wu)等(deng)服(fu)务(wu)，并(bing)为初级医疗(liao)(liao)基金(jin)创造额外收(shou)入，但不包括核心业务(wu)--医疗(liao)(liao)卫生服(fu)务(wu)。建(jian)筑(zhu)(zhu)(zhu)(zhu)物(wu)(wu)出租(zu)给医疗(liao)(liao)卫生服(fu)务(wu)人员，如全科医生、基层(ceng)护理(li)人员、地方(fang)政府社会服(fu)务(wu)人员、牙医、药剂师等(deng)，并(bing)收(shou)取租(zu)金(jin)。
然而PPP模(mo)式(shi)也(ye)并非(fei)万能良药，在(zai)(zai)某些方面也(ye)存在(zai)(zai)着(zhe)较(jiao)大的缺陷(xian)。在(zai)(zai)PPP模(mo)式(shi)应用广泛、成绩也(ye)斐然的英国(guo)，为了强化政府合作(zuo)与监督(du)，在(zai)(zai)PPP模(mo)式(shi)重要(yao)的子模(mo)式(shi)PFI上(shang)进行了改革(ge)，于2012年正式(shi)推出了PF2(privatefinance2)。
PFI模式(shi)的成效(xiao)与不(bu)足(zu)
英(ying)国(guo)政(zheng)府(fu)在1992年推出PFI，以解决提高(gao)公(gong)(gong)共投资(zi)效率和服务水平，吸(xi)引私人部门(men)投资(zi)。此后(hou)，英(ying)国(guo)通过(guo)PFI建设的公(gong)(gong)共项(xiang)目(mu)迅速增加，一举(ju)成为(wei)使用广(guang)泛的PPP模式。2008年以后(hou)，受金融(rong)危机(ji)影响，英(ying)国(guo)政(zheng)府(fu)削减(jian)支出，PFI项(xiang)目(mu)有所(suo)减(jian)少。
PFI的(de)主要(yao)特(te)点(dian)是(shi)私人(ren)(ren)部(bu)门参与到项(xiang)目(mu)的(de)整个(ge)存续期(qi)，项(xiang)目(mu)目(mu)标由(you)(you)政府提出，由(you)(you)私人(ren)(ren)部(bu)门设(she)计、建(jian)设(she)、融资(zi)、运营和维护(hu)，政府不(bu)提供(gong)建(jian)设(she)费用，建(jian)成(cheng)交付使用后，继续由(you)(you)私人(ren)(ren)部(bu)门进行日常运营和维护(hu)，政府按年支付使用费。英国的(de)基(ji)础教育(yu)和医疗(liao)是(shi)免费提供(gong)，绝大部(bu)分高(gao)速公路(lu)也是(shi)免费使用。因(yin)此，医疗(liao)、教育(yu)和交通(tong)运输(shu)领域(yu)(yu)PPP项(xiang)目(mu)主要(yao)采(cai)用PFI模式，这(zhei)些领域(yu)(yu)PFI项(xiang)目(mu)约占全部(bu)PFI项(xiang)目(mu)投(tou)资(zi)的(de)70%。截至2013年末，英国共实施了725个(ge)PFI项(xiang)目(mu)，总投(tou)资(zi)达到542亿镑(bang)，涉及教育(yu)、医疗(liao)、住房、公路(lu)、国防、污水处理等多个(ge)领域(yu)(yu);其中医院项(xiang)目(mu)共有108个(ge)，总投(tou)资(zi)额117.5亿英镑(bang)。
但是PFI在(zai)(zai)项(xiang)(xiang)目(mu)花费(fei)(fei)、项(xiang)(xiang)目(mu)进度、财务(wu)透明度、投资(zi)人(ren)(ren)索取利益(yi)、风险分担(dan)等方面存在(zai)(zai)较多争(zheng)议和弊端。例如：部分PFI项(xiang)(xiang)目(mu)的(de)(de)使用费(fei)(fei)不(bu)合理，私人(ren)(ren)部门(men)(men)通(tong)过在(zai)(zai)二级(ji)市场出售项(xiang)(xiang)目(mu)权益(yi)以(yi)获(huo)取超额收益(yi);特许经营(ying)协议对项(xiang)(xiang)目(mu)的(de)(de)运营(ying)和维护(hu)服务(wu)严格界定(ding)，导致项(xiang)(xiang)目(mu)不(bu)能及时提(ti)供公众对服务(wu)产生的(de)(de)新要求(qiu)。2008年全球金(jin)融危机以(yi)后，对PFI项(xiang)(xiang)目(mu)的(de)(de)长期(qi)债(zhai)务(wu)融资(zi)带(dai)来(lai)较大冲击;同(tong)时PFI的(de)(de)费(fei)(fei)用在(zai)(zai)政(zheng)府的(de)(de)资(zi)产负债(zhai)表以(yi)外(wai)，造成(cheng)监管困难。在(zai)(zai)这内外(wai)双(shuang)重因素的(de)(de)作(zuo)用下，英国财政(zheng)部于(yu) 2011年底对PFI进行(xing)了改革，其后推出PFI的(de)(de)改进模式--PF2。在(zai)(zai)PF2的(de)(de)框架下，私人(ren)(ren)部门(men)(men)继续(xu)承担(dan)设计(ji)、建造、融资(zi)、维护(hu)基础(chu)设施资(zi)产的(de)(de)责任。
PF2模式的特(te)点
与(yu)PFI相比，PF2在以下五个方面有较(jiao)大(da)改革。
一是SPV的股权结构。政府部(bu)门作(zuo)为少(shao)数股权投资者参与(yu)(yu)设立(li)SPV公(gong)司(si)并进(jin)入(ru)项目公(gong)司(si)董事(shi)会参与(yu)(yu)项目实施(shi)的重大决策，并增加政府与(yu)(yu)私人部(bu)门在PPP项目中的沟通与(yu)(yu)协作(zuo)。
二是服(fu)务(wu)的灵(ling)活性。SPV公司仍将负责项目的设计、建造(zao)、融(rong)资和维护，同(tong)(tong)时部(bu)分运营(ying)服(fu)务(wu)被排除(chu)在特许经(jing)营(ying)合(he)同(tong)(tong)外，该(gai)部(bu)分服(fu)务(wu)由政府与私人(ren)部(bu)门通过短期(qi)合(he)同(tong)(tong)确定(ding)，在合(he)同(tong)(tong)签订(ding)后，还可(ke)以(yi)补(bu)充或(huo)解除(chu)某些可(ke)选服(fu)务(wu)，并定(ding)期(qi)评价服(fu)务(wu)条款，由此大大提高了项目服(fu)务(wu)的灵(ling)活性。
三是(shi)项(xiang)目(mu)的(de)透明度。在(zai)(zai)SPV设(she)立之初，部(bu)分股权通过竞价(jia)方式(shi)出(chu)售给长期投资(zi)者(zhe)。竞价(jia)的(de)结果，可以(yi)给出(chu)项(xiang)目(mu)未来回报(bao)率的(de)参考，以(yi)判断使用费是(shi)否合(he)理。对置(zhi)于(yu)政府(fu)资(zi)产(chan)负债(zhai)表外(wai)的(de)已签署(shu)PF2合(he)同的(de)全部(bu)承诺(nuo)进行总量控(kong)制。此外(wai)，私人部(bu)门(men)将被要求披露包括项(xiang)目(mu)预计回报(bao)率、实际回报(bao)率在(zai)(zai)内的(de)财务信息，政府(fu)部(bu)门(men)将披露每一个在(zai)(zai)核准中PPP项(xiang)目(mu)的(de)进展情况。
四是(shi)(shi)风(feng)(feng)(feng)(feng)险分担(dan)。风(feng)(feng)(feng)(feng)险分担(dan)机制是(shi)(shi)平衡利益分配、协调合作的基础(chu)，在(zai)实施PPP项(xiang)目，政府(fu)并非将项(xiang)目所有风(feng)(feng)(feng)(feng)险都转移到私人(ren)部门(men)，而是(shi)(shi)体现了"ValueforMoney"原则，公共部门(men)将承担(dan)更多的管理(li)风(feng)(feng)(feng)(feng)险，如法律、场(chang)址(zhi)污染、保险等不(bu)可(ke)预(yu)见的变化所引发的费用增加的风(feng)(feng)(feng)(feng)险。
五是融资(zi)设计，合理的PF2融资(zi)结(jie)构设计应能够从(cong)资(zi)本市场获得长(zhang)期债务融资(zi)。
我(wo)国(guo)与国(guo)外医院PPP项目的区别
从英(ying)国医疗(liao)(liao)改革中(zhong)可(ke)以(yi)看出，PPP的合作(zuo)主(zhu)要(yao)集(ji)中(zhong)在医疗(liao)(liao)机构的基(ji)础设(she)(she)施(shi)建(jian)设(she)(she)方面。通过引进(jin)私营资本，政府有效地缓解了财政压力，同时改善了医院的基(ji)础设(she)(she)施(shi)和硬件设(she)(she)备，满足了居民的医疗(liao)(liao)保障需(xu)求(qiu)。私营部门的投资获益主(zhu)要(yao)是收取建(jian)筑租金、管理费以(yi)及辅(fu)助性服务(wu)收费等，但是医疗(liao)(liao)卫生(sheng)这一核心服务(wu)，仍然由(you) NHS提(ti)供(gong)。
我(wo)国(guo)国(guo)内的医(yi)院PPP项目与英(ying)国(guo)相(xiang)比具有(you)以下三大区别。
一是(shi)(shi)英(ying)国(guo)政(zheng)(zheng)府成立(li)了统一部门来推广医院(yuan)项目的建设，卫(wei)生部也(ye)根据医疗行业(ye)的特(te)点制定发(fa)布(bu)了相应的指(zhi)南、报(bao)告等。而国(guo)内(nei)只是(shi)(shi)有财(cai)政(zheng)(zheng)部发(fa)布(bu)了一个(ge)多(duo)行业(ye)的指(zhi)南，卫(wei)生主(zhu)管(guan)部门还没(mei)有任何(he)指(zhi)导性文(wen)件。
二是缺乏(fa)专(zhuan)业的(de)医院统一(yi)运(yun)营部门(men)。在英(ying)国私(si)营部门(men)只(zhi)负(fu)责(ze)医院项目(mu)的(de)融(rong)资(zi)、建设(she)和非核心服务，由代(dai)表(biao)政府的(de)NHS负(fu)责(ze)医院的(de)运(yun)营和管理，公私(si)部门(men)在整个项目(mu)过程中分(fen)工明确(que)、共担风险(xian)，有利(li)于(yu)双方优势互补。
而反观国内(nei)，地(di)方(fang)政(zheng)府在进行(xing)医院类PPP项目(mu)建(jian)设的过(guo)程中，则是更多(duo)地(di)希望(wang)社会(hui)资(zi)本进行(xing)医院的建(jian)设与运营。
三(san)是缺乏评估与(yu)监管。英(ying)国(guo)下议院、国(guo)家(jia)审计署、卫生部(bu)等部(bu)门(men)都对医院PPP应用情况(kuang)进行全面深入的(de)评估与(yu)总结经验，并不断完善和(he)优(you)化PPP模式。而国(guo)内(nei)目前还缺乏配套的(de)监管体系。
此外(wai)，PPP模(mo)式(shi)做为一种债(zhai)务性的融资模(mo)式(shi)，其医(yi)院(yuan)(yuan)的建(jian)设成本仍然是要依(yi)靠医(yi)院(yuan)(yuan)的后期经(jing)营来(lai)偿还(hai)债(zhai)务。国家卫(wei)生(sheng)计生(sheng)委(wei)多次明文禁(jin)止(zhi)"严(yan)禁(jin)公立医(yi)院(yuan)(yuan)举债(zhai)建(jian)设"，如果(guo)政府以PPP模(mo)式(shi)兴建(jian)的仍然是公立非营利性医(yi)院(yuan)(yuan)，那(nei)么(me)是否与(yu)卫(wei)计委(wei)的文件背道而驰，究竟(jing)需要禁(jin)止(zhi)还(hai)是鼓(gu)励?
PF2对我国的启示(shi)
通过对国际PPP模(mo)式的(de)经(jing)验和(he)(he)教训(xun)总结，我们可以看出，要(yao)解决(jue)医院PPP项目的(de)融(rong)资和(he)(he)风险等问题(ti)，实现政府、社会、企业的(de)"多(duo)赢"，在国内推广运(yun)用PPP模(mo)式还需重视以下几点(dian)：
第一，建(jian)设(she)与运(yun)营(ying)分(fen)(fen)离。国内有(you)资金实力进(jin)行PPP建(jian)设(she)的(de)(de)企(qi)业，极(ji)少具(ju)有(you)医院(yuan)的(de)(de)运(yun)营(ying)管(guan)理(li)能(neng)力;有(you)能(neng)力进(jin)行医院(yuan)运(yun)营(ying)管(guan)理(li)的(de)(de)企(qi)业往往又(you)不(bu)具(ju)备(bei)如此庞大(da)的(de)(de)医院(yuan)建(jian)设(she)能(neng)力。国内特殊的(de)(de)医疗现(xian)状，决定了(le)在(zai)进(jin)行PPP项(xiang)目(mu)运(yun)作的(de)(de)时候(hou)，必然要求(qiu)建(jian)设(she)与运(yun)营(ying)相分(fen)(fen)离，这同时也更好的(de)(de)体现(xian)了(le)PF2所强(qiang)调的(de)(de)风险共担原(yuan)(yuan)则(ze)。在(zai) PPP项(xiang)目(mu)的(de)(de)风险分(fen)(fen)配(pei)方面，风险分(fen)(fen)配(pei)的(de)(de)原(yuan)(yuan)则(ze)不(bu)是极(ji)大(da)化将风险转移给私人(ren)部门，而(er)是极(ji)大(da)化"ValueforMoney"。
地方政府(fu)在推行(xing)医(yi)院PPP项(xiang)目时，由(you)于国内缺乏统一的(de)医(yi)院运(yun)(yun)营(ying)管理(li)部门，因此，必须考虑到医(yi)院建设(she)完(wan)成以后，医(yi)院的(de)正常运(yun)(yun)营(ying)如何保障(zhang)。PPP作(zuo)为政府(fu)提供(gong)公共职能(neng)的(de)一种重要融(rong)资(zi)(zi)(zi)方式，在对PPP项(xiang)目的(de)运(yun)(yun)营(ying)能(neng)力要求不高的(de)前(qian)提下，社会资(zi)(zi)(zi)本可以完(wan)全(quan)解决(jue)从(cong)融(rong)资(zi)(zi)(zi)建设(she)到运(yun)(yun)营(ying)的(de)全(quan)过程。但是(shi)医(yi)院行(xing)业不单是(shi)重投入也(ye)是(shi)人力资(zi)(zi)(zi)源密集(ji)型的(de)行(xing)业，而且培育(yu)周期(qi)漫长，在私人资(zi)(zi)(zi)本运(yun)(yun)营(ying)医(yi)院20年~30年以后，医(yi)院的(de)品(pin)牌也(ye)将成为一项(xiang)重要的(de)无形资(zi)(zi)(zi)产，其品(pin)牌的(de)所有权归属(shu)问题抑或成为一个重要分歧。
第二，政(zheng)府(fu)(fu)入股(gu)(gu)。在PF2项目(mu)中，政(zheng)府(fu)(fu)只(zhi)占少数股(gu)(gu)权，但(dan)只(zhi)要政(zheng)府(fu)(fu)的(de)股(gu)(gu)权资(zi)本达到进入董事会的(de)要求，就可(ke)实(shi)现政(zheng)府(fu)(fu)代表(biao)合法出席项目(mu)董事会，详(xiang)细了(le)解(jie)项目(mu)的(de)重要决(jue)策(ce)过(guo)程，
这为加强监管(guan)提供了保障。政府(fu)代表作为董事会(hui)成员，有(you)(you)(you)权(quan)获(huo)得项目年度经营(ying)信息、运(yun)营(ying)成本和盈(ying)利(li)(li)情况，这一(yi)切均有(you)(you)(you)利(li)(li)于(yu)政府(fu)部(bu)门向公众提供公开信息。政府(fu)参股医院的(de)建(jian)设，也有(you)(you)(you)利(li)(li)于(yu)提高(gao)社会(hui)资本的(de)投(tou)资兴趣。如香港迪士(shi)尼乐园PPP项目的(de)建(jian)设，当地政府(fu)就是(shi)以投(tou)资人身(shen)份而参与(yu)进来的(de)。
第三，成立专门(men)机构(gou)(gou)。在(zai)国家和省一级的卫(wei)计委设立专门(men)的PPP管理机构(gou)(gou)，负责医(yi)院(yuan)(yuan)PPP项目的指导、规范、培训、咨(zi)询(xun)、监管、评估等工作，使医(yi)院(yuan)(yuan)PPP项目能够(gou)公(gong)开、公(gong)平(ping)、公(gong)正(zheng)(zheng)地(di)在(zai)制(zhi)度框架内运行(xing)，保证各(ge)参(can)与方的合法(fa)权益以及医(yi)院(yuan)(yuan)的正(zheng)(zheng)常运营。
第四，选择恰(qia)当合作(zuo)(zuo)伙伴(ban)。选择合作(zuo)(zuo)伙伴(ban)的(de)(de)标准(zhun)，既要(yao)能引进资(zi)(zi)金，也要(yao)能引进先(xian)进机(ji)制和管理运营理念。私(si)(si)人(ren)合作(zuo)(zuo)伙伴(ban)的(de)(de)选择，政府部(bu)门要(yao)坚(jian)持：一要(yao)市场化，通过公(gong)开、公(gong)平(ping)、公(gong)正(zheng)的(de)(de)方式招标;二是(shi)规范化，通过明确合作(zuo)(zuo)伙伴(ban)的(de)(de)基本条件，保(bao)证(zheng)合作(zuo)(zuo)对象的(de)(de)经济(ji)实(shi)力(li)和专业水平(ping)。在引入私(si)(si)人(ren)部(bu)门时，判断的(de)(de)标准(zhun)既要(yao)看重其资(zi)(zi)金的(de)(de)性质(zhi)、来源，还要(yao)考察(cha)它的(de)(de)资(zi)(zi)金实(shi)力(li)、社会(hui)影(ying)响力(li)、品牌和管理能力(li)，并能够促进医院经营管理机(ji)制的(de)(de)创(chuang)新。
