三大危机决定医保需重构
更(geng)新(xin)时间：2018-09-25
国(guo)际上(shang)的医(yi)疗支付(fu)(fu)大(da)致有(you)两个(ge)模式(shi)。一个(ge)是美国(guo)的商业(ye)保(bao)险(xian)和政府保(bao)险(xian)主导的模式(shi)，一种是英国(guo)和日本(ben)的政府主导模式(shi)。中国(guo)现在的情况是，医(yi)疗支付(fu)(fu)体系主要靠医(yi)保(bao)和个(ge)人组成，但(dan)政府主导的医(yi)保(bao)支付(fu)(fu)能力(li)不足，中国(guo)又缺乏商业(ye)保(bao)险(xian)支付(fu)(fu)方，因此(ci)个(ge)人支付(fu)(fu)比例非常高，压力(li)很大(da)。
根据(ju)世界(jie)卫生组织2013年的(de)(de)(de)(de)数据(ju)，中(zhong)国医疗(liao)(liao)支出中(zhong)个(ge)(ge)人(ren)自费比(bi)例达到34%,是欧美(mei)及(ji)日本(ben)的(de)(de)(de)(de)两倍还(hai)多，相比(bi)之(zhi)下美(mei)国的(de)(de)(de)(de)个(ge)(ge)人(ren)自费比(bi)例是11%,日本(ben)是 14%,英(ying)国只有9.9%.医保(bao)是中(zhong)国医疗(liao)(liao)的(de)(de)(de)(de)核心支付(fu)方式(shi)，占(zhan)整体(ti)医疗(liao)(liao)支付(fu)的(de)(de)(de)(de)56%.这个(ge)(ge)比(bi)例相比(bi)日本(ben)和英(ying)国这样福利(li)覆盖很(hen)全(quan)面的(de)(de)(de)(de)国家还(hai)是很(hen)低的(de)(de)(de)(de)，日本(ben)和英(ying)国的(de)(de)(de)(de)政府医疗(liao)(liao)支付(fu)占(zhan)总(zong)体(ti)医疗(liao)(liao)支付(fu)的(de)(de)(de)(de)比(bi)例均达到82%.此外，中(zhong)国缺乏商业保(bao)险作为补充支付(fu)方，商业支付(fu)方式(shi)仅占(zhan)总(zong)体(ti)医疗(liao)(liao)支付(fu)的(de)(de)(de)(de)10%不到。以商保(bao)为核心支付(fu)的(de)(de)(de)(de)美(mei)国这个(ge)(ge)比(bi)例达到了31%.
医保支付(fu)体系的三大危机(ji)
中(zhong)国现(xian)行的(de)(de)(de)(de)支(zhi)付方(fang)(fang)式的(de)(de)(de)(de)危机来自几个(ge)(ge)方(fang)(fang)面(mian)(mian)。第一，医(yi)保(bao)资(zi)金池(chi)的(de)(de)(de)(de)危机。对于(yu)缴费(fei)(fei)的(de)(de)(de)(de)职(zhi)工这个(ge)(ge)团体来说，门诊医(yi)保(bao)帐(zhang)户是(shi)一个(ge)(ge)储(chu)蓄帐(zhang)户，其实并(bing)没有(you)类似保(bao)险的(de)(de)(de)(de)保(bao)障功(gong)能，对于(yu)患有(you)慢性病的(de)(de)(de)(de)职(zhi)工来说，个(ge)(ge)人(ren)(ren)风险其实很大(da)(da)。另一方(fang)(fang)面(mian)(mian)住(zhu)院资(zi)金池(chi)由企业和个(ge)(ge)人(ren)(ren)共同填充，目前(qian)的(de)(de)(de)(de)缴费(fei)(fei)比例对于(yu)企业来说压力已经很大(da)(da)，很难(nan)再有(you)提高的(de)(de)(de)(de)空间。中(zhong)国的(de)(de)(de)(de)危机是(shi)快(kuai)速(su)老龄化加上劳动人(ren)(ren)口的(de)(de)(de)(de)快(kuai)速(su)萎缩(suo)，未(wei)来医(yi)保(bao)资(zi)金池(chi)的(de)(de)(de)(de)填充者(zhe)(zhe)变(bian)少，而使用者(zhe)(zhe)增加，资(zi)金缺口可能会非常大(da)(da)。
第(di)二(er)，中国现有(you)(you)(you)的(de)(de)医(yi)(yi)疗支(zhi)付方(fang)式还有(you)(you)(you)一个(ge)(ge)大问(wen)题是(shi)以医(yi)(yi)病为核心，没(mei)有(you)(you)(you)能力去做(zuo)预(yu)防(fang)。医(yi)(yi)保体系(xi)完全是(shi)设(she)计在(zai)看(kan)病报(bao)销的(de)(de)基础上的(de)(de)，没(mei)有(you)(you)(you)在(zai)预(yu)防(fang)医(yi)(yi)疗、早(zao)(zao)期(qi)疾病干(gan)预(yu)以及个(ge)(ge)人(ren)健(jian)康(kang)管理上建立足(zu)够的(de)(de)激励(li)机制(zhi)。而事实(shi)上，预(yu)防(fang)和早(zao)(zao)期(qi)干(gan)预(yu)可以节省很(hen)大一部分的(de)(de)后续医(yi)(yi)疗支(zhi)出(chu)。医(yi)(yi)保体系(xi)没(mei)有(you)(you)(you)设(she)置(zhi)鼓励(li)个(ge)(ge)人(ren)管理健(jian)康(kang)的(de)(de)激励(li)措施，也没(mei)有(you)(you)(you)对必要的(de)(de)早(zao)(zao)期(qi)疾病筛查的(de)(de)报(bao)销体系(xi)，预(yu)防(fang)目前主(zhu)要还是(shi)靠个(ge)(ge)人(ren)自己的(de)(de)意(yi)愿度，这种支(zhi)付体系(xi)是(shi)一种被动(dong)反应，而非(fei)(fei)主(zhu)动(dong)干(gan)预(yu)，这对长期(qi)控制(zhi)医(yi)(yi)疗成(cheng)本(ben)是(shi)非(fei)(fei)常不利的(de)(de)。
第三，医(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)支(zhi)(zhi)付体(ti)(ti)系效(xiao)率(lv)(lv)低下(xia)，引(yin)入商(shang)业保(bao)(bao)险(xian)提升效(xiao)率(lv)(lv)一(yi)(yi)直(zhi)进展(zhan)不大。这(zhei)跟中国(guo)商(shang)业医(yi)(yi)(yi)疗保(bao)(bao)险(xian)发展(zhan)滞后(hou)有关系。从国(guo)外的(de)(de)经验来(lai)(lai)看(kan)有两种情况(kuang)。一(yi)(yi)种是(shi)(shi)(shi)像美国(guo)这(zhei)样(yang)商(shang)保(bao)(bao)承(cheng)担了劳动力人(ren)口(kou)的(de)(de)医(yi)(yi)(yi)疗支(zhi)(zhi)出，政(zheng)府则负责老(lao)(lao)年人(ren)口(kou)、低收入人(ren)群以及特殊人(ren)群(比如孕(yun)妇和儿童)的(de)(de)医(yi)(yi)(yi)疗支(zhi)(zhi)出。这(zhei)种模(mo)式的(de)(de)不利之处是(shi)(shi)(shi)商(shang)业化(hua)(hua)运作的(de)(de)效(xiao)率(lv)(lv)和成本，美国(guo)医(yi)(yi)(yi)疗成本极(ji)高(gao)，尽管美国(guo)医(yi)(yi)(yi)疗支(zhi)(zhi)出占到GDP的(de)(de)18%,但仍然有很(hen)多人(ren)看(kan)不起病。另一(yi)(yi)种则是(shi)(shi)(shi)像英国(guo)和日本这(zhei)样(yang)，政(zheng)府是(shi)(shi)(shi)医(yi)(yi)(yi)疗的(de)(de)兜(dou)底(di)者，承(cheng)担了大部分的(de)(de)开支(zhi)(zhi)。商(shang)保(bao)(bao)的(de)(de)比例(li)很(hen)小，提供的(de)(de)是(shi)(shi)(shi)补充的(de)(de)医(yi)(yi)(yi)疗保(bao)(bao)障(zhang)，以及更好服务(wu)的(de)(de)保(bao)(bao)障(zhang)(比如私立医(yi)(yi)(yi)院)。但这(zhei)种体(ti)(ti)系的(de)(de)问题在于，老(lao)(lao)龄化(hua)(hua)导(dao)致医(yi)(yi)(yi)疗开支(zhi)(zhi)增加，对政(zheng)府支(zhi)(zhi)付体(ti)(ti)系的(de)(de)压(ya)力非常大。且未(wei)来(lai)(lai)纳税人(ren)口(kou)减少，也(ye)是(shi)(shi)(shi)整(zheng)个政(zheng)府支(zhi)(zhi)付体(ti)(ti)系的(de)(de)巨(ju)大风险(xian)。
尽(jin)管两(liang)种模式都有(you)问题，但是适当(dang)引入商(shang)业(ye)保(bao)(bao)险(xian)是有(you)助(zhu)于(yu)提升医保(bao)(bao)体系效率的(de)(de)(de)。中国目(mu)前的(de)(de)(de)商(shang)业(ye)支付方非常弱。针对高端(duan)人群的(de)(de)(de)商(shang)业(ye)健康保(bao)(bao)险(xian)，很大(da)一部分是在(zai)中国工作的(de)(de)(de)外(wai)籍人士。商(shang)保(bao)(bao)在(zai)中国只是为(wei)一小部分狭窄的(de)(de)(de)市(shi)场服(fu)务，且服(fu)务能力和支付都很局限，无法(fa)起到补充保(bao)(bao)障的(de)(de)(de)作用。此外(wai)，国外(wai)刺(ci)激商(shang)业(ye)保(bao)(bao)险(xian)发展(zhan)都有(you)税收优惠政策，历(li)史证明给(ji)予企业(ye)和个人购买商(shang)业(ye)保(bao)(bao)险(xian)免税能够直接刺(ci)激商(shang)业(ye)保(bao)(bao)险(xian)的(de)(de)(de)发展(zhan)。目(mu)前中国没有(you)这样的(de)(de)(de)措(cuo)施，
引入商(shang)保提升医保体系效(xiao)率
中国的医疗(liao)支(zhi)(zhi)付体系如何应对这(zhei)(zhei)些(xie)危机?未来可(ke)能的发展方向有两方面。一(yi)方面需(xu)要加大(da)政(zheng)(zheng)府对特殊(shu)人(ren)群的医疗(liao)投入，主要包(bao)括(kuo)老年(nian)(nian)人(ren)、儿童、低收入人(ren)群、残疾人(ren)和(he)罕(han)见病患(huan)者。国际经验(yan)也表明，老年(nian)(nian)人(ren)占大(da)部分医疗(liao)支(zhi)(zhi)出，由于医疗(liao)风(feng)险很(hen)大(da)，这(zhei)(zhei)部分支(zhi)(zhi)出除了(le)靠(kao)社会统筹和(he)政(zheng)(zheng)府补贴，不太可(ke)能进行商业化运作，而中国未来生育率走低、劳动人(ren)口萎(wei)缩无法避免，因此老年(nian)(nian)人(ren)的医疗(liao)支(zhi)(zhi)出很(hen)大(da)一(yi)部分必须(xu)要依赖政(zheng)(zheng)府补贴。
另一方面则是(shi)引入商业(ye)保(bao)障的(de)(de)(de)(de)(de)体系，作为医(yi)(yi)保(bao)补充。企业(ye)员工相对来说(shuo)医(yi)(yi)疗风险较低，可以(yi)用商业(ye)保(bao)险分(fen)摊这部分(fen)人的(de)(de)(de)(de)(de)医(yi)(yi)疗风险，而且(qie)如(ru)果能够做好早期(qi)疾(ji)病(bing)防治和干(gan)预，完(wan)全可以(yi)很好的(de)(de)(de)(de)(de)控制长期(qi)医(yi)(yi)疗成本，减轻医(yi)(yi)保(bao)资金池的(de)(de)(de)(de)(de)压力。要这样做的(de)(de)(de)(de)(de)核心是(shi)给(ji)企业(ye)和员工购买(mai)商业(ye)保(bao)险的(de)(de)(de)(de)(de)刺激，税(shui)(shui)收(shou)减免(mian)是(shi)直接的(de)(de)(de)(de)(de)影(ying)响因素。税(shui)(shui)收(shou)优惠将(jiang)直接改变企业(ye)提供给(ji)员工福利(li)的(de)(de)(de)(de)(de)核心，从加(jia)薪水变成加(jia)医(yi)(yi)疗福利(li)。个(ge)人也会(hui)更加(jia)有动(dong)力在经济能够承受的(de)(de)(de)(de)(de)范围(wei)内购买(mai)补充保(bao)险。
要(yao)实现(xian)(xian)上面这些支付方式(shi)的(de)变(bian)革(ge)，整(zheng)个医疗体(ti)系(xi)服务模(mo)(mo)式(shi)的(de)改变(bian)是(shi)必须的(de)。现(xian)(xian)有(you)的(de)支付模(mo)(mo)式(shi)非常(chang)不利于(yu)成(cheng)本(ben)控(kong)制。典型的(de)就(jiu)是(shi)支付体(ti)系(xi)对(dui)整(zheng)个医疗成(cheng)本(ben)的(de)控(kong)制起(qi)不到监督(du)作(zuo)用。
以药(yao)价(jia)(jia)(jia)为例，目前(qian)以药(yao)养医(yi)还没有(you)破除，医(yi)院(yuan)的服务价(jia)(jia)(jia)格(ge)(ge)(ge)一直是被压(ya)低的，不能体(ti)现医(yi)生(sheng)(sheng)(sheng)的劳动价(jia)(jia)(jia)值(zhi)，因此医(yi)院(yuan)和医(yi)生(sheng)(sheng)(sheng)就通过其他(ta)方式(shi)来(lai)增加收入(ru)。医(yi)院(yuan)更(geng)愿意(yi)采购价(jia)(jia)(jia)格(ge)(ge)(ge)贵(gui)的药(yao)而不是价(jia)(jia)(jia)格(ge)(ge)(ge)便宜的药(yao)，医(yi)生(sheng)(sheng)(sheng)也(ye)更(geng)愿意(yi)开高(gao)价(jia)(jia)(jia)药(yao)，因为药(yao)品销售量和价(jia)(jia)(jia)格(ge)(ge)(ge)和他(ta)们(men)的收入(ru)挂钩。且医(yi)保(bao)(bao)(bao)按照项(xiang)目支付(fu)，医(yi)生(sheng)(sheng)(sheng)有(you)动力用高(gao)价(jia)(jia)(jia)药(yao)，多(duo)做治疗项(xiang)目，医(yi)疗资源(yuan)被浪费，成本无(wu)法(fa)控(kong)制(zhi)。在解(jie)决(jue)以药(yao)养医(yi)问题之(zhi)前(qian)，即使引入(ru)商保(bao)(bao)(bao)也(ye)无(wu)法(fa)控(kong)制(zhi)这些(xie)医(yi)疗浪费的环(huan)节，反(fan)而会导致商保(bao)(bao)(bao)不得不抬高(gao)保(bao)(bao)(bao)费以应对理赔支出，买单的还是消费者。这些(xie)体(ti)制(zhi)上的问题不改，支付(fu)体(ti)系的变革就无(wu)法(fa)完(wan)成。
